Tutoria SP 2.4

PROBLEMAS

Problemas: Rosa (28 anos):

1- Falta de acompanhamento pré-natal após o ínicio da gestação;

2- Mal-estar;

3- Não identificação adequada do período de gravidez;

4- Surgimento de dores abdominais intensas por volta da 27ª semana de gestação, sendo

indicada internação hospitalar. Na ocasião, o Doppler materno fetal foi compatível com

centralização de fluxo e sofrimento fetal, sendo indicada cesariana, após administração de

corticosteroides.

Problemas: Roni (filho)

1- Médico suspeitou que Roni tinha um sopro cardíaco compatível com persistência do canal arterial na 2ª semana após o nascimento e o encaminhou a um especialista;

2- Necessidade de aguardar o fechamento do duto arterioso.

HIPÓTESES

1- Não entender a importância do pré-natal;

2- Mal-estar relacionado aos sintomas de gravidez;

3- Idade gestacional foi calculada com base na data da última menstruação;

4- Dores abdominais causadas por complicações gestacionais: centralização de fluxo e sofrimento fetal;

5- Parto cesariana foi indicada devido ao sofrimento fetal e centralização de fluxo;

6- Uso de corticóides foi necessário para o amadurecimento pulmonar;

7- Sopro é uma condição cardíaca que pode ser curada espontaneamente;

QA´s - Questões de Aprendizagem

1 - Como é feito o pré-natal e qual a sua importância? (período, recomendações, exames)

(ministério da saude).

O que é o pré-natal?

É o acompanhamento médico e multiprofissional que a gestante faz durante a gravidez para garantir a saúde dela e do bebê.

Importância do pré-natal:

• Detectar e tratar problemas de saúde precocemente.

• Prevenir complicações na gestação, no parto e no pós-parto.

• Acompanhar o crescimento e o desenvolvimento do bebê.

• Orientar a mãe sobre cuidados com o bebê, alimentação, amamentação e parto.
  
  

Período do pré-natal:

• Deve começar assim que a gravidez é descoberta (idealmente até a 12ª semana de gestação).

• As consultas são regulares até o final da gestação:
  
  

  • Até 28 semanas: consultas mensais.
    
    

  • 28 a 36 semanas: consultas quinzenais.
    
    

  • A partir de 36 semanas: consultas semanais.
    
    

Recomendação mínima:

• Pelo menos 6 consultas ao longo da gestação.

Principais recomendações no pré-natal:

• Suplementação de ácido fólico e sulfato ferroso.

• Atualização do calendário vacinal (ex.: vacina contra hepatite B, dTpa, influenza).

• Aconselhamento sobre:
  
  

  • Nutrição e ganho de peso adequado.

  • Cuidados com a saúde bucal.

  • Atividade física segura.

  • Preparação para o parto e amamentação.
    
    

Exames obrigatórios no pré-natal:

Logo no início e repetidos no terceiro trimestre:

• Hemograma completo

• Tipagem sanguínea e fator Rh

• Teste de Coombs indireto (se Rh negativo)

• Glicemia de jejum (diabetes gestacional)

• Sorologia para sífilis (VDRL)

• HIV (teste rápido ou sorologia)

• Hepatite B e C

• Toxoplasmose (IgG e IgM)

• Urina tipo 1 e urocultura

• Exame de fezes (parasitoses)

• Ultrassonografia obstétrica (pelo menos uma no 1º trimestre)

Fonte: Caderno de Atenção Básica Nº 32 — Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (Ministério da Saúde, 2012)

2 - Quais os métodos adequados para calcular a idade gestacional?

Métodos para calcular a idade gestacional (IG):

1. Data da Última Menstruação (DUM)
   
   

   • Método mais comum e simples.

   • Calcula-se o tempo de gestação a partir do primeiro dia da última menstruação.

   • Fórmula prática:

     • Idade gestacional (em semanas) = diferença de dias entre hoje e a DUM ÷ 7.

   • Atenção: só é confiável se a mulher tem ciclo regular (28 dias).
     
     

2. Ultrassonografia obstétrica precoce (1º trimestre)
   
   

   • Medida do Comprimento Cabeça-Nádega (CCN) do embrião/feto.

   • Mais preciso até a 13ª semana de gestação (erro de no máximo 5 a 7 dias).

   • Se houver discordância maior que 7 dias entre a DUM e a USG, usa-se a USG para corrigir a idade gestacional.
     
     

3. Exame físico (altura uterina)
   
   

   • A partir do 2º trimestre (depois da 20ª semana), mede-se a altura do útero (em centímetros) do osso púbico até o topo do útero.

   • Aproximadamente:
     Altura uterina (em cm) ≈ idade gestacional (em semanas).

   • Menos preciso que a USG e a DUM.
     
     

4. Data provável do parto (DPP) — pela Regra de Naegele
   
   

   • DPP = DUM + 7 dias – 3 meses + 1 ano

   • Ajuda a confirmar a idade gestacional (sabendo que o parto é previsto para 40 semanas).

Fonte: Caderno de Atenção Básica Nº 32 — Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco (Ministério da Saúde, 2012)

3 - Quais os sintomas comuns da gestação, qual período e por quanto tempo é normal ter esses sintomas?

Sintomas mais comuns:

• Náuseas e vômitos (especialmente pela manhã)
  
  

• Cansaço e sono excessivo
  
  

• Sensibilidade e aumento das mamas
  
  

• Vontade de urinar frequentemente
  
  

• Alterações de humor
  
  

• Desejos alimentares ou aversões a certos alimentos
  
  

• Tontura
  
  

• Leve sangramento de implantação (manchinhas de sangue no comecinho)
  
  

• Constipação intestinal
  
  

• Salivação excessiva (ptialismo)
  
  

• Azia e queimação
  
  

Em que período aparecem:

• Náuseas e vômitos → começando por volta da 5ª ou 6ª semana de gestação (às vezes até antes) e geralmente melhoram até o final do 1º trimestre (12-14 semanas).
  
  

• Cansaço → muito comum no 1º trimestre, depois tende a melhorar.
  
  

• Sensibilidade nas mamas → aparece bem no começo (4ª-6ª semana) e vai diminuindo depois do 1º trimestre.
  
  

• Urinar frequentemente → aparece cedo (6ª-8ª semana) e pode retornar no final da gestação quando o útero comprime a bexiga.
  
  

• Alterações de humor → mais fortes no 1º trimestre e podem acontecer durante toda a gravidez.
  
  

• Azia e constipação → podem aparecer a partir do 2º trimestre e piorar no 3º.

Fonte: Williams Obstetrícia (ed. 26) — que é o principal livro-texto de obstetrícia usado em faculdades e residências médicas.

4 - Quais são as fases do desenvolvimento fetal (após a 8ª semana)?

Após a 8ª semana, o embrião passa a ser chamado de feto, e o processo passa a ser chamado de período fetal.
Esse período vai da 9ª semana até o nascimento e é basicamente o tempo em que o feto cresce e amadurece. Ele é dividido em grandes fases:

🧠 Período Fetal — fases principais:

1. 9ª a 12ª semana (3º mês)
   
   

   • Cabeça ainda é grande em proporção ao corpo.
     
     

   • O rosto começa a se definir (olhos mais anteriores, orelhas posicionadas).
     
     

   • Formação dos órgãos principais já está praticamente completa.
     
     

   • Começam os primeiros movimentos (mas a mãe ainda não sente).
     
     

   • Genitália externa começa a se diferenciar (mas ainda difícil de ver no ultrassom).
     
     

2. 13ª a 16ª semana (4º mês)
   
   

   • Crescimento rápido do corpo em comparação à cabeça.
     
     

   • Esboço de movimentos de sucção e deglutição.
     
     

   • Formação de ossos mais evidentes (ossificação ativa).
     
     

   • Pode começar a identificar o sexo fetal no ultrassom.
     
     

3. 17ª a 20ª semana (5º mês)
   
   

   • Pele fina e coberta pelo vérnix caseoso (uma camada protetora) e lanugo (pelinhos finos).
     
     

   • Mãe já sente movimentos (chamado de "quickening").
     
     

   • Formação inicial de gordura marrom (importante para termorregulação).
     
     

4. 21ª a 25ª semana (6º mês)
   
   

   • Desenvolvimento dos sistemas respiratório e nervoso central.
     
     

   • Começam os movimentos respiratórios fetais (praticamente "ensaios").
     
     

   • Se ocorrer parto prematuro aqui, a sobrevida é difícil mas possível em UTI neonatal moderna.
     
     

5. 26ª a 29ª semana (7º mês)
   
   

   • Crescimento mais lento, mas contínuo.
     
     

   • Olhos abrem e fecham.
     
     

   • Sistema nervoso central começa a coordenar funções básicas (como respiração e temperatura).
     
     

   • Pulmões ainda imaturos, mas já produzem algum surfactante.
     
     

6. 30ª a 34ª semana (8º mês)
   
   

   • Ganho importante de peso (a gordura subcutânea aumenta muito).
     
     

   • Sistema respiratório cada vez mais maduro.
     
     

   • Reflexos de sucção ficam mais eficientes.
     
     

7. 35ª a 40ª semana (9º mês)
   
   

   • Feto alcança maturidade pulmonar (produção suficiente de surfactante).
     
     

   • Normalmente ganha 200-250g por semana.
     
     

   • A maioria dos fetos assume posição cefálica (cabeça para baixo) para o parto.

Fonte: Langman Embriologia Médica, 14ª edição.

5 - É possível identificar anomalias no período fetal? Como identificá-las?

1. Exames Não Invasivos (Triagem)

Esses exames são realizados de forma segura, sem risco direto ao feto, e ajudam a identificar suspeitas de anomalias. Se houver alterações, exames invasivos podem ser recomendados.

a) Ultrassonografia

Translucência nucal (entre 11 e 14 semanas): mede o acúmulo de líquido na nuca do feto, associado a síndromes genéticas como Síndrome de Down.

Ultrassom morfológico (entre 20 e 24 semanas): avalia órgãos e estruturas fetais em busca de anomalias como fendas palatinas, problemas cardíacos e defeitos do tubo neural.

b) Exames de sangue materno

DNA fetal livre no sangue materno (NIPT): detecta aneuploidias (ex. trissomia 21, 13 e 18) já a partir da 10ª semana.

Marcadores bioquímicos: mede substâncias como alfafetoproteína (AFP) e gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) para avaliar o risco de síndromes cromossômicas e defeitos do tubo neural.

2. Exames Invasivos (Diagnóstico)

Se os exames de triagem indicarem risco elevado, exames invasivos podem ser feitos para confirmação.

a) Amniocentese

Realizada a partir da 15ª semana, coleta líquido amniótico para análise cromossômica e bioquímica.

Diagnostica síndromes genéticas, defeitos do tubo neural e outras condições.

b) Biópsia de vilosidades coriônicas (CVS)

Realizada entre 10 e 13 semanas, coleta células da placenta.

Útil para detecção precoce de anomalias cromossômicas e doenças genéticas.

c) Cordocentese (punção do cordão umbilical)

Realizada após 18 semanas, coleta sangue fetal.

Útil para investigações mais detalhadas, como doenças hematológicas e infecções congênitas.

Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-feminina/detec%C3%A7%C3%A3o-de-dist%C3%BArbios-gen%C3%A9ticos-antes-e-durante-a-gravidez/exames-pr%C3%A9-natais-para-dist%C3%BArbios-gen%C3%A9ticos-e-defeitos-cong%C3%AAnitos#Mais-informa%C3%A7%C3%B5es_v34406124_pt

http://plataforma.saude.gov.br/anomalias-congenitas/guia-pratico-anomalias-congenitas.pdf

6 - O que é centralização de fluxo?

A centralização do fluxo sanguíneo fetal é um fenômeno de compensação vascular devido à alteração na resistência da circulação fetal, caracterizado pela redistribuição hemodinâmica do fluxo sanguíneo, com perfusão preferencial para órgãos nobres (cérebro, coração e glândulas adrenais) em detrimento dos demais órgãos, nos quais ocorre vasoconstrição. Tal redistribuição de fluxo sanguíneo é desencadeada pelo estímulo de quimiorreceptores em fetos expostos a condições pobres em oxigênio.

Resumo simples:

Centralização do fluxo é quando o feto, por estar com pouco oxigênio, manda mais sangue para os órgãos mais importantes (como o cérebro) e menos para os outros, tentando se proteger.  Palavras-chave: retardo do crescimento fetal, sofrimento fetal, hipertensão arterial.

• Exames indicados: Cardiotocografia (CTG), Doppler.

• Quando ocorre a centralizacao de fluxo, indica sofrimento fetal (hipoxemia e acidemia).

Fonte: Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba - 

https://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/40306#:~:text=Introdução%3A%20A%20centralização%20do%20fluxo,glândulas%20adrenais)%20em%20detrimento%20dos

7 - O que é sofrimento fetal?

Sofrimento fetal é o termo clínico usado para descrever situações em que o feto apresenta sinais de comprometimento da oxigenação e/ou de sua condição geral durante a gestação ou o trabalho de parto. Ele é geralmente identificado por alterações nos batimentos cardíacos fetais, na movimentação fetal ou em exames complementares, e pode indicar que o feto está sob estresse e em risco de hipóxia (baixa oxigenação).

Pode ser classificado em

• Agudo: Ocorre de forma súbita, geralmente durante o trabalho de parto, por causas como:

-Descolamento prematuro da placenta

-Compressão ou prolapso do cordão umbilical

-Hipotensão materna grave

• Crônico: Desenvolve-se ao longo da gestação, por condições como:

-Insuficiência placentária

-Pré-eclâmpsia

-Crescimento intrauterino restrito (CIUR)

Se não for identificado e tratado a tempo, o sofrimento fetal pode levar a

• Hipóxia grave

• Lesões neurológicas

• Óbito fetal

Definição: Sinais de comprometimentos fetais: 

• Bradicardia (<110 bpm) ou taquicardia (>160 bpm), ambas sustentadas por pelo menos 10 minutos

• Diminuição dos movimentos fetais

• Sangramento vaginal abundante

• Presença de mecônio no líquido amniótico

• Cãibras abdominais fortes acompanhadas de dor lombar

• Alteração no crescimento fetal observado em exames

Monitoramento: Cardiotocografia e Doppler

Na suspeita de sofrimento fetal, é necessário procurar imediatamente atendimento médico. A gestante deve ser avaliada e monitorada, podendo ser internada para vigilância contínua. Se confirmada a hipótese de sofrimento agudo ou se os sinais se agravarem, o parto pode ser indicado para preservar a vida e a saúde do bebê.

Causas: 

• Compressão do cordão umbilical

• Perda do líquido amniótico 

• Descolamento prematuro da placenta

• Diabetes gestacional

• Pré-eclampsia

• Infecções fetais

Fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

8 - Quais as diferenças as diferenças de gestação pré-termo, a termo e pós-termo?

A diferença entre gestação pré-termo, a termo e pós-termo é basicamente o tempo de duração da gravidez (em semanas), e isso influencia muito a saúde do bebê.

Pré-termo (prematuro):

(nascimento antes de 37 semanas completas).

• Riscos maiores de problemas respiratórios, neurológicos, intestinais etc.
  
  

• Quanto mais cedo nasce, maior o risco (por isso existem as subdivisões: prematuro extremo, muito prematuro, moderado etc.).
  
  

A termo (ideal):
(entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias).

• Melhor prognóstico para o bebê.
  
  

• Ainda se divide:
  
  

  • Termo precoce: 37 semanas a 38 semanas e 6 dias
    
    

  • Termo completo: 39 semanas a 40 semanas e 6 dias
    
    

  • Termo tardio: 41 semanas a 41 semanas e 6 dias
    
    

Pós-termo:

(41 semanas e 6 dias ou mais).

• Risco de complicações como diminuição da função da placenta, sofrimento fetal, diminuição do líquido amniótico, entre outros.
  
  

• Às vezes é necessário induzir o parto para evitar riscos.

Fonte: Cunningham, F. G. et al. – "Williams Obstetrícia", 26ª edição.

9 - O que são corticóides? Qual importância? E quando deve ser administrado durante a gravidez?

Os corticoides (ou corticosteroides) são medicamentos derivados de hormônios produzidos naturalmente pelas glândulas suprarrenais. Eles têm efeitos anti-inflamatórios, imunossupressores e maturativos, sendo amplamente utilizados em diversas situações clínicas, inclusive na gestação. Durante a gravidez, os corticoides são utilizados principalmente para acelerar a maturação pulmonar fetal em situações de risco de parto prematuro.

A utilização de corticóides visando a aceleração da maturidade pulmonar em fetos prematuros, constitui ação evidentemente eficaz em termos de redução da morbidade e mortalidade neonatal. Em 1994, o Instituto Nacional de Saúde dos EUA estabeleceu um consenso relativo ao uso de corticosteróides para a maturação pulmonar visando melhor desempenho perinatal, que devem ser ressaltados e ampliados à prática diária3. A terapia com corticóides no período pré-natal reduzem a mortalidade, a síndrome de desconforto respiratório transitório e hemorragia cerebral em recém-nascidos pré-termo. Estes benefícios ocorrem quando administrados no intervalo entre 24 e 34 semanas, independente da idade ou raça materna ou do sexo fetal.

1. Maturação pulmonar fetal: Os corticosteroides ajudam a acelerar a maturação dos pulmões do feto, promovendo a produção de surfactante pulmonar. Isso é especialmente importante em casos de parto prematuro, onde a função pulmonar do bebê pode não estar totalmente desenvolvida.

2. Prevenção de doença da membrana hialina: A doença da membrana hialina é uma complicação comum em bebês prematuros devido à falta de surfactante pulmonar. A administração de corticosteroides pode ajudar a reduzir o risco e a gravidade dessa doença.

3. Redução do risco de hemorragia intraventricular: Bebês prematuros têm um risco aumentado de hemorragia intraventricular, uma complicação que pode ocorrer no cérebro. Os corticosteroides podem ajudar a reduzir esse risco.

4. Prevenção de enterocolite necrosante: A enterocolite necrosante é uma complicação gastrointestinal grave que afeta principalmente bebês prematuros. A administração de corticosteroides pode ajudar a diminuir o risco dessa condição.

Aumento da ação surfactante.

Fonte: SciELO.

10 - O que é sopro cardíaco e quais são seus tipos?

O que é sopro cardíaco?

Sopro cardíaco é um som anormal que o médico ouve com o estetoscópio durante a ausculta do coração.
Ele é causado pelo fluxo turbulento do sangue dentro do coração ou nos grandes vasos (como a aorta e a artéria pulmonar).

Importante:

• Nem todo sopro significa doença.
  
  

• Pode ser fisiológico (normal) ou patológico (indicativo de problema).
  
  

Tipos de sopros cardíacos

Os sopros são classificados de várias formas: por tempo de ocorrência, causa, e intensidade.
 

1. De acordo com o tempo no ciclo cardíaco: 

• Sopro sistólico: ocorre durante a sístole, que é a fase em que o coração se contrai para bombear o sangue. Exemplos comuns são a estenose aórtica e a insuficiência mitral.
  
  

• Sopro diastólico: acontece durante a diástole, quando o coração relaxa para se encher de sangue novamente. Exemplos são a insuficiência aórtica e a estenose mitral.
  
  

• Sopro contínuo: é aquele que se estende pela sístole e pela diástole, ou seja, é ouvido praticamente sem interrupção entre as duas fases. Um exemplo clássico é a persistência do canal arterial.
  
  

2. De acordo com a causa:

• Inocente (fisiológico):
  
  

  • Ocorre em crianças e adolescentes, sem doença cardíaca.
    
    

  • Som suave, curto, sem repercussões clínicas.
    
    

• Patológico:
  
  

  • Indica problemas estruturais, como:
    
    

    • Valvulopatias (problemas nas válvulas cardíacas)
      
      

    • Comunicação anormal entre cavidades (ex: CIA, CIV)
      
      

    • Cardiopatias congênitas
      
      

3. De acordo com a intensidade (escala de Levine):

Os sopros são graduados de grau I (muito fraco) a grau VI (tão forte que é audível sem encostar totalmente o estetoscópio):

• Grau I: Muito leve, difícil de ouvir.
  
  

• Grau II: Fraco, mas audível.
  
  

• Grau III: Moderadamente forte, sem frêmito.
  
  

• Grau IV: Forte, com frêmito (vibração).
  
  

• Grau V: Muito forte, audível com o estetoscópio parcialmente fora do tórax.
  
  

• Grau VI: Extremamente forte, audível até sem o estetoscópio encostar totalmente.

Fonte: UpToDate – revisão sobre sopros cardíacos em adultos e crianças.